Las Glifocinas pueden propiciar cetoacidosis.

 Desde hace poco más de un año una nueva familia de fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, “los Inhibidores de SGLT2” comúnmente llamados glifocinas,  ha entrado con fuerza a formar parte del cada vez más amplio arsenal terapéutico para esta enfermedad,  levantando tantas expectativas como reservas. Estos días toca hablar de reservas.

En las últimas fechas, la FDA ha publicado una alerta referida a las glifocinas, al haberse denunciado varios casos de cetoacidosis en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con  estos fármacos, haciendo las siguientes puntualizaciones que pasamos a resumir.

• Los Inhibidores de SGLT2 son fármacos que se utilizan junto con la dieta y el ejercicio para bajar el azúcar en la sangre en adultos con diabetes tipo 2  haciendo que los  riñones disminuyan la reabsorción de glucosa a nivel del túbulo proximal y así aumenten la eliminación del  azúcar del cuerpo a través de la orina.
• La seguridad y eficacia de los inhibidores de SGLT2 no han sido establecidas en pacientes con diabetes tipo 1 por lo que no tiene indicación en esta patología.
• Los inhibidores de SGLT2 incluyen canaglifozina, dapagliflozina y empagliflozin. Están disponibles solos y también en combinación con otros medicamentos para la diabetes como la metformina
• Los efectos secundarios de los inhibidores de SGLT2 incluyen deshidratación, hipotensión, elevación de la creatinina y problemas renales, episodios  de hipoglucemia sintomática cuando esta clase de medicamentos se combina con otros medicamentos, aumento del colesterol en la sangre, y de  las infecciones urinarias así como micosis del área  genital propiciadas todas estas por la propia glucosuria. Desconociéndose su seguridad a largo plazo.
• Recordamos los signos y síntomas de la acidosis metabólica, como la taquipnea o hiperventilación, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, letargo, o cambios en el estado mental y se alerta ante su aparición en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con glifocinas, advirtiendo que los niveles de glucemia tienen por qué ser  demasiado altos como si ocurre en la cetoacidosis de la diabetes tipo 1.
• La cetoacidosis diabética (CAD), un subconjunto de cetoacidosis o cetosis que sufren los pacientes diabéticos, que generalmente se desarrolla cuando los niveles de insulina son demasiado bajos o durante el ayuno prolongado. CAD se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 y por lo general se acompaña de niveles muy altos de azúcar en sangre. Los casos FAERS no eran típicas de la CAD, porque la mayoría de los pacientes tenían diabetes tipo 2 y sus niveles de azúcar en la sangre, cuando se informó, fueron sólo ligeramente mayor en comparación a los casos típicos de la CAD. Los factores identificados en algunos informes como tener potencialmente desencadenaron la cetoacidosis incluyó las principales enfermedades, comida reducida y la ingesta de líquidos, y la dosis de insulina.
• La FDA  en su base de datos (FAERS) identificó 20 casos de acidosis reportados como cetoacidosis diabética (CAD), cetoacidosis, o cetosis, en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 a partir de marzo de 2013 hasta el 06 de junio 2014 (ver Resumen de datos).Todos los pacientes precisaron tratamiento de urgencia u hospitalización. Desde junio de 2014, se han seguido recibiendo informes FAERS adicionales de CAD y cetoacidosis en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2.
• Algunos de los posibles factores desencadenantes de la CAD que se identificaron en algunos casos fueron enfermedades agudas o cambios recientes importantes, tales como infecciones, urosepsis, traumatismos, aporte calórico o hídrico reducido, y dosis de insulina reducidas. Otros factores que podrían haber contribuido a provocar la acidosis metabólica con un elevado desequilibrio aniónico en los casos también fueron la hipovolemia, la insuficiencia renal aguda, la hipoxemia, un aporte oral reducido y antecedentes de consumo de alcohol. En la mitad de los casos no se identificó un factor desencadenante de la CAD.
• Se insta a los profesionales a que estén atentos a la aparición de este cuadro potencialmente grave en los enfermos tratados con dichos fármacos, afín de comunicarlos y poder valorar la importancia real del problema y tomar si fuera preciso las medidas más convenientes.

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En diarrea post-antibióticos ¿están indicados los probióticos?

La diarrea, es un trastorno muy frecuente que puede ser producido por numerosas causas, entre las cuales se encuentra el uso de antibióticos. Entre un 5 y un 20% de los pacientes tienen un cuadro diarreico después de haberlos tomado.

Dos son los mecanismos patogénicos, que causan diarrea después de la toma de antibióticos (DAA), el primero es su propio efecto tóxico directo en el intestino, y el segundo, una alteración de la flora intestinal disminuyendo cepas bacterianas necesarias para la digestión o bien favoreciendo el desarrollo de cepas patógenas, siendo en este caso los cuadros más graves, (caso del Clostridium difficile). Pero en muchas ocasiones no se llega a conocer realmente el mecanismo causal. Los casos más graves están ocasionados por sobre-infección por bacterias patógenas  como el Clostridium difficile y  también algunos  Staphylococcus aureus y Salmonella, y tienen su origen en el tratamiento con antibióticos  de amplio espectro, los mas frecuentemente relacionados son, clindamicina y cefalosporinas (independientemente de que se administren por vía oral o intravenosa), en estos casos graves que pueden llegar a la colitis pseudomembranosa presentan, deshidratación,  rectorrágias y otros productos patológicos en heces, que obligan a ingreso y tratamiento intensivo con metronidazol y vancomicina en los mas graves.

Las diarreas mas leves secundarias a tratamiento antibiótico, son un problema frecuente en las consultas  en  y desde hace años se viene recomendando sin poca base científica  fármacos probióticos que muchos  laboratorios promocionan como panaceas con dudosa evidencia científica. Esa es la pregunta que Preevid incluye esta semana en el banco de preguntas en su reconocido blog con el titulo "Paciente con diarrea secundaria a la toma de antibióticos. ¿Hayevidencia para el uso de probióticos como tratamiento de la diarrea?"

Resumimos solamente las conclusiones de la documentación encontrada en las distintas bases de datos estudiadas:

   -Una evaluación de tecnologías sanitarias presentó dos ensayos clínicos randomizados,  los resultados de los probióticos en cuanto a la evolución de la diarrea, fueron similares a placebo.

   -En una revisión sistemática publicada en 2012 solo dos ensayos clínicos evaluaron el empleo de probióticos como tratamiento. Los ensayos fueron de una muestra pequeña, menor de 50 casos, con un tiempo de seguimiento reducido limitaciones estas que impiden establecer unas recomendaciones clínicas para su empleo.

    -En la otra revisión sistemática, publicada en 2013, tras revisar la evidencia para la DAA, los expertos establecieron un grado alto consenso en señalar a los probióticos como de utilidad para prevenir la aparición de DAA y para reducir su intensidad y duración. Sin embargo tan solo aporta información concreta de un ensayo en el que, comparado con placebo, en el grupo de probióticos la diarrea tuvo una duración menor en días, pero no hubo diferencia en la frecuencia de los episodios diarreicos.

 Buceando más en la literatura encontramos especialmente en el mundo de la investigación pediátrica más información interesante pero poco concluyente sobre el tema, que redunda en la necesidad de mas ensayos y de mejor calidad, como el trabajo del que pasamos a poner sus conclusiones procedente de un articulo de la Unidad de Gastroenterología-Nutrición (Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid), Probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos.

CONCLUSIONES

   *La toma de organismos probióticos ha demostrado su utilidad en la prevención de la
diarrea asociada a antibióticos y en disminuir el número y mejorar las características de
las deposiciones cuando estas se producen.
   *Así mismo, son útiles para contrarrestar el sobre-desarrollo bacteriano de gérmenes
anaerobios oportunistas en particular de Cl. difficile y E.coli.
    *Desconocemos cuál es el probiótico ideal y la dosis adecuada, pero las mezclas de
lactobacilos y bifidobacterias han resultado más eficaces, que la toma de un solo organismo
probiótico.
   *Se han comunicado mejores resultados, cuando se dan dosis elevadas de bacterias
probióticas que deben estar entre 5-10 billones de UFC.
   *Los probióticos han demostrado su seguridad, pero deben usarse con precaución en
pacientes inmunodeprimidos, con alteraciones en la integridad de la mucosa intestinal o
que sean portadores de una vía central.

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