Prevención del riesgo cardiovascular en el anciano.

El grupo de población que está por encima de 80 años es cada día más numeroso, y obviamente  forman una de las poblaciones que mas demanda genera en nuestras consultas. Los eventos  cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte (45% en >de 65 años) y secuelas de grave de discapacidad tanto a nivel físico como cognitivo, que deterioran gravemente la calidad de vida estos  últimos años. No existen estudio de prevención en pacientes de esta edad y las escalas de riesgo  al uso, basadas en la probabilidad de presentar un episodio coronario (Framingham) o en la mortalidad cardiovascular (SCORE) a 10 años, y que no están calibradas en mayores de 75 años (Framingham) o de 65 años (SCORE), no valoran factores pronósticos tan importantes  como el deterioro funcional o la demencia; no existen pues hasta ahora, pautas concretas de tratamiento  de los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. En estos días, en la Reunión Anual de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), se presentará el primer "documento de consenso" publicado en Medicina Clínica el pasado mes de Agosto, que cuenta con el aval de las cuatro sociedades médicas implicadas en el manejo de estos pacientes, como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), y cuyo objetivo es proporcionar las directrices sobre el correcto tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la población octogenaria. Un resumen de las aportaciones más significativas y útiles en la práctica clínica de dicho documento lo aportamos a continuación:

El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida libre de discapacidad, con la máxima capacidad funcional y cognitiva, y asegurar la mejor calidad de vida posible.

Se establece como premisa que la toma de decisiones terapéuticas en pacientes muy ancianos,  debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral, dado que los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de comorbilidades y polimedicación incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la indicación de modificaciones en el estilo de vida y fármacos en esta población debe considerar siempre la relación riesgo/beneficio. Esta valoración nos lleva a considerar la existencia de dos grupos diferenciados de pacientes:

 *Pacientes ≥ 80 años con todos los siguientes criterios: expectativa de vida > 3 años; escasa comorbilidad; buena capacidad funcional; ausencia de trastorno cognitivo importante;  en estos casos se recomienda

        Modificación del estilo de vida: Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico) (C).

        Hipertensión arterial: Objetivo general de presión arterial ≤ 150/90 mmHg (A). Objetivo de presión arterial en pacientes con intolerancia a la medicación antihipertensiva ≤ 160/90 mmHg (E). El tratamiento antihipertensivo estaría indicado si no se consiguen alcanzar los objetivos con modificación del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, pérdida de peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo, insuficiencia renal y alteraciones electrolíticas) (A) No hay evidencias de la superioridad de diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina o antagonistas del calcio en esta población (E). Evitar descensos de la presión arterial sistólica y diastólica < 120 mmHg y < 80 mmHg, respectivamente (C). Valorar siempre la presencia de ortostatismo (A).Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos secundarios del tratamiento antihipertensivo (E)

         Dislipidemia: Objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad: prevención primaria < 130 mg/dl; prevención secundaria < 100 mg/dl (< 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado en todos los casos de prevención secundaria si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado como prevención primaria en sujetos de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de riesgo) si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) y no se consiguen objetivos con modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio)

       Antiagregación: La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada en todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado (A). La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada como prevención primaria en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo, enfermedad vascular subclínica) (C). La doble antiagregación (AAS más clopidogrel) estaría indicada durante 6-12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo y/o intervención coronaria percutánea (A).       Clopidogrel solo estaría indicado en pacientes con intolerancia o contraindicación al AAS (C)             

*Pacientes ≥ 80 años con cualquiera de los siguientes criterios: expectativa de vida < 3 años; comorbilidad grave (fallo de órgano avanzado: insuficiencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad pulmonar obstructiva crónica dependiente de oxígeno, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica estadio iii-iv, cáncer metastásico); demencia moderada-grave; deterioro funcional importante, en estos casos se recomienda:

        Modificación del estilo de vida: Valorar el impacto de la modificación del estilo de vida (tabaquismo, dieta, ejercicio) en la calidad de vida (E).

        Hipertensión arterial:   Objetivo general de presión arterial ≤ 160/90 mmHg (E). Evitar presión arterial sistólica < 120 mmHg y presión arterial diastólica < 80 mmHg (C). Si se indica medicación antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos adversos (ortostatismo, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, incontinencia urinaria) (E)

       Dislipidemia: En general, el uso de estatinas no está indicado y debe valorarse su retirada (E)

       Antiagregación: En general, los antiagregantes no están indicados (E).

(A,B,C,D,E, grados de evidencia de la American Diabetes Association para las recomendaciones para la práctica clínica)

Se ha excluido de forma intencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicado recientemente un consenso español específico. En dicho documento se recomendaba que en ancianos frágiles con diabetes el objetivo prioritario debería ser el mantenimiento de la funcionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unos objetivos de control glucémico más laxos (HbA1c < 8,5%), remarcándose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como las hiperglucemias sintomáticas.

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Nuevo Reto de la Semana

Paciente varón de 57 años, actual bebedor de 2 cervezas diarias desde hace 30 años, acude a la consulta de urgencias presentando dolor abdominal en epigastrio de 6 meses de evolución aproximadamente,de tipo inespecífico, ha perdido 20 kg de peso en este tiempo. Al examen físico dolor abdominal en epigastrio y en hipocondrio derecho, se pide una ecografía abdominal y el imagenólogo informa masa en cabeza de páncreas sin estenosis del conducto pancreático principal...... Yo sé que hasta aquí tienes un diagnóstico y la gran mayoría coincideremos; sin embargo, al completar el examen físico veo una lesión en región pretibial izquierda, dice el paciente que ya lleva con eso mas de 1 año, que se lo han curado, le han puesto antibióticos, ha sido visto por vascular hace 2 meses y que le dijeron que era por falta de riego y que se siga curando en su ambulatorio, pues el reto viene en la imagen adjunta, a ver si en esta oportunidad pasamos de los 4 comentarios en el blog.......

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Nuevo avance en Insuficiencia Cardiaca.

La reciente publicación del ensayo “PARADIGM-HF” en el  NEJM, puede marcar un hito e introducirnos en una nueva era en el tratamiento de  la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

El estudio muestra un enfoque novedoso para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la inhibición  de los receptores de angiotensina y la inhibición de la neprilisina con el fármaco “LCZ696”, consistente en una combinación de valsartán y sacubitril , reduciéndose la  mortalidad cardiovascular en un 20% y la mortalidad global en un 16%, comparándolo con el grupo de enalapril.

Algo de historia: la enzima convertidora de angiotensina (ACE), han sido la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida durante los últimos 25 años, el enalapril ha demostrado reducir el riesgo de muerte en numerosos ensayos, (CONSENSUS (1987)  y SOLV 1991) El tratamiento a largo plazo con enalapril disminuyó el riesgo relativo de muerte en un 16% entre los pacientes con síntomas de leves a moderados. Posteriormente el efecto de los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) sobre la mortalidad ha sido inconsistente y  por tanto, estos medicamentos se recomiendan principalmente para los pacientes que sufren efectos secundarios inaceptables mientras reciben inhibidores de la ECA, (principalmente la tos). Estudios posteriores, demostraron que el uso de beta-bloqueantes y antagonistas de los receptores mineralocorticoides, cuando se añaden a inhibidores de la ECA, dan lugar a disminuciones incrementales en el riesgo de muerte del 30 al 35% y 22 a 30%, respectivamente.

La NEPRILISINA, (enzima constituyente principal de las membranas de las vellosidades del riñón y que también está presente, en menor grado, en el cerebro y otros tejidos; cataliza preferencialmente el desdoblamiento del grupo amino de los residuos hidrofóbicos de la cadena B de la insulina, así como péptidos opioides y otros péptidos biológicamente activos, relacionada con el leucemia linfocitica aguda y la patogenia de la E. de Alzheimer) es una endopeptidasa neutra, encargada de degradar y desactivar varios péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo péptidos natriuréticos, la bradiquinina, y adrenomedulina. La inhibición de la Neprilisina aumenta los niveles de estas sustancias, y disminuye la sobreactivación  neurohormonal que contribuye a la vasoconstricción, retención de sodio, y la remodelación miocardica adaptativa. La inhibición combinada del sistema renina-angiotensina y de la neprilisina tenía efectos que eran superiores a las de cualquiera de los enfoques solo en estudios experimentales,  pero en los ensayos clínicos, la inhibición combinada de la ECA y neprilisina se asoció con angioedema grave. Quedando pendiente de mejorar estos resultados.

El fármaco LCZ696, que consiste en en la unión del “Sacubitril” inhibidor neprilisina (AHU377) y el Valsartán, fue diseñado para reducir al mínimo el riesgo de angioedema grave. Ya estudiado anteriormente  en pequeños ensayos con pacientes que tenían hipertensión o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada,  el LCZ696 tenía efectos neurohormonales y hemodinámicos mayores que las de un ARA II solo.

En el estudio se valora si los efectos a largo plazo de LCZ696 sobre la morbilidad y la mortalidad son superiores a las de inhibición de la ECA con enalapril en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y una fracción de eyección reducida .

El estudio era doble ciego,multicentrico e internacional (1.043 centros en 47 países)  asignando de  manera aleatoria a 8442 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase II, III, o IV y fracción de eyección del 40% o menor,  a recibir bien LCZ696 (a dosis de 200 mg dos veces al día) o bien enalapril (a dosis de 10 mg dos veces al día), junto con la terapia recomendada estándar en ICC (es decir, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides). El objetivo primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero el estudio fue diseñado para detectar diferencias en las tasas de muerte por causas cardiovasculares.

El estudio fue finalizado antes de tiempo, de acuerdo a las normas pre.-especificadas, tras  27 meses, ya que se superó el límite marcado al apreciarse un beneficio evidente con el LCZ696.

En conclusión, la inhibición del receptor de la angiotensina-neprilisina con LCZ696 fue superior a la inhibición de la ECA en monoterapia para reducir los riesgos de muerte y de hospitalización por insuficiencia cardiaca. La magnitud del efecto beneficioso de LCZ696, en comparación con enalapril, en la mortalidad cardiovascular era al menos tan grande como el de tratamiento a largo plazo con enalapril, en comparación con el placebo. Este hallazgo proporciona una fuerte evidencia robusta que combina la inhibición de la angiotensina receptor y neprilisina es superior a la inhibición del sistema renina-angiotensina sola en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Tras este estudio, el  fármaco LCZ696 (pendiente de presentar la solicitud de autorización comercial ante la FDA estadounidense a finales de 2014, y ante la UE a principios de 2015), puede llegar a  ser un elemento de cambio en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. El beneficio demostrado, incluso en pacientes con ICC estable implicaría sustituir el tratamiento con inhibidor de la ECA en la ICC y la  reducción de la hospitalización, podría resultar ser costo/eficaz para los pacientes con ICC. 

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