La controversia sobre la importancia de las
grasas saturadas en la génesis de la
aterosclerosis y más concretamente en la enfermedad arterial coronaria va
cobrando cada día mas interés. En la última semana dos artículos en el BJM
mueven el tema.
Es el Dr. Malhotra del Hospital Universitario de Croydon de Londres el que inicia el debate con su
artículo “
La grasa saturada no es el principal problema” en el que tras reconocer que las grasas “
trans” incorporadas en muchas comidas rápidas, productos de panadería
y margarinas, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular a través de
procesos inflamatorios, hace una llamativa y encendida “defensa” de las
grasas saturadas, calificando de “mantra”, la insistente
demonización que tras el “Estudio Siete Países” de Ancel
Keys, allá por los años 70 se hizo de este grupo de alimentos; la conclusión de aquel estudio fue que había una relación entre el
colesterol total elevado y la enfermedad
coronaria, pero eso no implicaba según Malhotra
causalidad alguna, esa errónea
conclusión ha llevado según él, a que durante cuatro décadas se aconseje
insistentemente a reducir la ingesta de grasas, (no más de un 30% del total de
calorías deben de aportarse por esta vía y menos del 10% deben de proceder de
grasas saturadas). Grave error según el autor, pues aceptando que es la
lipoproteína de baja densidad LDL la
relacionada con un mayor riesgo cardiovascular, la reducción de la ingesta de
grasas saturadas disminuye solo la fracción LDL-A moléculas más grandes y ligeras con poco protagonismo en la aterosclerosis, al
contrario que la fracción LDL-B, más pequeña y densas y verdaderas
responsables del proceso aterosclerótico
inducidas en su síntesis por los Hidratos de Carbono, que se han incrementado
al suplantar en la dieta a las grasas suprimidas.
Avalan esta afirmación varios estudios que el autor referencia, donde no se ha encontrado asociación
significativa entre la ingesta de grasas saturadas y el riesgo cardiovascular (Siri-Tarino
PW, Meta-análisis de estudios de cohorte prospectivos que evaluaron la
asociación de la grasa saturada con la enfermedad cardiovascular. Am J Clin
Nutr 2010). Por el contrario aconseja el
consumo de grasa saturadas pues los lácteos que la contienen son ricos en nutrientes necesarios como la
Vit A y D, además de Ca y P que han
demostrado beneficios en la hipertensión arterial y disminuyen el riesgo
cardiovascular. Un estudio (Mozaffarian D, et al. Acido Trans palmitoleico, los
factores de riesgo metabólicos y diabetes de nueva aparición en los adultos de
Estados Unidos: un estudio de cohorte. Ann Intern Med 2010) mostró que las
concentraciones más altas de plasma del acido trans palmitoleico, un ácido
graso que se encuentra principalmente en los productos lácteos, se asoció con
una mayor concentración de la lipoproteína de alta densidad HDL,
concentraciones más bajas de los triglicéridos y proteína C reactiva, reducción de la resistencia a la insulina, y
una menor incidencia de la diabetes en los adultos.
La industria de la alimentación ha compensado y sustituido
la grasa saturada por azúcar añadido, propiciando la aparición del síndrome metabólico (el grupo de
hipertensión, hiperglucemia, triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo, y el
aumento de la circunferencia de la cintura), que cada vez más se asocia al
síndrome coronario, donde más de la mitad de los paciente que lo sufren no
presentan realmente un colesterol total
elevado.
La creencia común mantenida de que el colesterol alto es un
factor de riesgo importante para la enfermedad arterial coronaria, ha conseguido que las estatinas
sean el segundo fármaco mas recetado del mundo, y se reconoce fuerte evidencia del beneficio de las estatinas en prevención secundaria, por eso a todos los pacientes después de un infarto de
miocardio se prescriben tratamiento a dosis máxima independientemente de
colesterol total, pero el hecho de que
ningún otro fármaco reductor del colesterol haya demostrado un beneficio en
términos de mortalidad, apoya la hipótesis de que los beneficios de las
estatinas son independientes de su efectos sobre el colesterol y se concretan
en la estabilización de la placa coronaria y propiedades anti-inflamatoriss o
pleiotrópicas.
La adopción de una dieta mediterránea después de un ataque
al corazón es casi tres veces más potente en la reducción de la mortalidad que
tomar una estatina y logra una mejora
del 30% con respecto a una dieta "baja en grasa" en términos de
eventos cardiovasculares.
Concluye el artículo invitando a romper el mito del
protagonismo de la grasas saturada en la enfermedad cardiaca y olvidar los
viejos consejos dietéticos que tanto han contribuido a aumentar las tasas de
obesidad.
A renglón seguido este articulo ha sido contestado por otro
del Dr. Jim Mann de la
Universidad de Otago, Nueva Zelanda con el mismo título “
La grasa saturada no es el principalproblema”, que se inicia apoyándose en el propio título y reconociendo que la
enfermedad coronaria tiene una etiología compleja y multifactorial, desconociéndose aún el
“principal problema”, y reconociendo como
factor de riesgo claramente establecido el
síndrome metabolico y su pléyade de patología asociada de
sobrepeso, hiperglucemia,
hipertensión, dislipemia y obesidad
central, que ha propiciado el consejo sobre el control de peso del paciente como
uno de los pilares de la cardiología preventiva. El azúcar y las bebidas dulces pues, como alimentos ricos en calorías
que promueven el sobrepeso y la obesidad se les considera en la actualidad con efecto
adverso sobre el riesgo cardiovascular además pueden aumentar el colesterol
total y los triglicéridos y la presión arterial, la presión diastólica en
especial.
El Dr. Jim Mann está en esto de acuerdo con el Dr. Malhotra
que la sustitución de grasas con azúcares en los alimentos manufacturados y
otros es totalmente inapropiado. Sin embargo, discrepa fuertemente de su
conclusión de que la grasa saturada sea exonerado como causa de enfermedad
cardiaca coronaria.
No puede admitir de Malhotra la afirmación de que “el
consejo de reducir la ingesta de grasa saturada ha producido, paradójicamente, un
aumento de los riesgos cardiovasculares" pues son muchos los estudios de
cohorte y ensayos clínicos que en las últimas décadas han demostrado una disminución sustancial en la mortalidad
por enfermedades cardiovasculares, de forma paralela a la disminución tanto de la
ingesta de grasas saturadas como del colesterol sérico. Mann cita metanalisis con más de 900.000
pacientes de países occidentales donde
se da una relación lineal entre el colesterol total y mortalidad por enfermedad
coronaria , aunque reconoce que no existe la misma relación en el caso de
accidente cerebrovascular que presenta etiología mas “heterogénea”, y critica
los ensayos presentados por Malhotra como realizados en población asiática con
probables múltiples defectos de sesgos.
La evidencia directa de una asociación entre el consumo de
grasas saturadas y las enfermedades del corazón reconoce que es menos clara,
pero esto lo justifica porque en muchos
estudios no se ha tenido en cuenta los nutrientes utilizados en sustitución de
las retiradas, información errónea sobre
la grasa considerada a retirar, corrección adecuada según estilo de vida y
errores metodológicos. Pero los resultados son más evidentes cuando se tienen
en cuenta lo que sustituye a las grasa saturada , como en el estudio de Jakobsen
et al (2009) donde el efecto sobre el
riesgo de cardiopatía coronaria de la sustitución de las grasas saturadas, por
grasas poliinsaturadas, obtuvo una reducción significativa en el riesgo de
cardiopatía coronaria mientras que la sustitución con hidratos de carbono dio
como resultado un modesto incremento en el riesgo. Un metaanálisis de 8 ensayos
relativamente a largo plazo Mozaffarian et al (2010) logró mediante la
sustitución de grasas saturadas principalmente por grasas poliinsaturadas confirmo
los datos anteriores.
Muchos son los estudios y en todos la sustitución de grasa
saturada se asoció también con una mejora de la proporción de colesterol HDL, siendo
el mayor efecto observado con la
sustitución por grasa poliinsaturada .
Los ensayos clínicos que implican la reducción del colesterol total por la
dieta o medicamentos confirman la reducción de riesgo de cardiopatía coronaria
en proporción a la magnitud de la reducción del colesterol.
Para el Dr. Jim
Mann principios básicos de
cardioproteccion en una dieta con sin duda la reducción de grasas saturadas y
azúcares libres y un aumento en la proporción de insaturados a ácidos grasos
saturados.
La discusión se
mantiene, sigue viva y es de gran interés por afectar a patologías de gran
importancia y afectar a la alimentación de la población general.
Publicamos la siguiente anotación, que nos envía
como en otras ocasiones desde la Gerencia de Area nuestra compañera Cristina Alberte Pérez, con el fin de llamar la atención sobre
la celebración del día de hoy, reafirmando
con ello nuestro apoyo a “una prescripción prudente”. 
El consumo de café, es un motivo frecuente de consulta por parte de los pacientes con riesgo cardiovascular, dado que su consumo es frecuente y se ha asociado tradicionalmente a nivel popular con el aumento de presión arterial y por lo tanto del riesgo cardiovascular, ¿está justificada esta preocupación?