En la última semana, la Clínica Mayo en su revista “
Mayo Clinic Proceedings”, ha publicado un meritorio trabajo del grupo de Prasad et al,. titulado:
Una década de revisión: Un análisis de 146practicas clínicas contraindicadas. El estudio tiene como objetivo identificar las prácticas
médicas que no ofrecen beneficios netos y se ha basado en el análisis de todos los
artículos originales referidos a prácticas médicas (diagnosticas o
terapéuticas) publicados desde el año
2001 al 2010, revista médica NEJM. Se revisaron un total de 2044 artículos de los
cuales 1344 recomendaban o evaluaban una práctica médica/quirúrgica ya
instaurada o nueva, o se comparada esta práctica clínica con una
alternativa. De estos, solo el 27% (363), analizaban practicas medicas o estrategias diagnosticas establecidas. Tras un exhaustivo
análisis de todos esos artículos, 146 (40,2%) de esas prácticas clínicas que se
aceptaban hasta entonces como buenas, no solamente no aportan beneficio sino
que se demostraron francamente
perjudiciales y se consideraron desde entonces contraindicadas.
Estas son algunas de las “perlas” más destacadas e
interesantes:
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Inducción de hipotermia tras lesión cerebral
aguda. Desde la década de 1930, pequeños estudios e investigaciones de
laboratorio han sugerido que la hipotermia después de una lesión cerebral aguda
es una terapia efectiva. Aunque estos datos no eran fuertes, muchos centros
comenzaron a enfriar los pacientes de forma rutinaria a pesar de los esfuerzos que
implicaba de este procedimiento. Este estudio multicéntrico, prospectivo y
controlado, aleatorizado publicado el 22-2-2001, no encontró beneficio de tal
enfriamiento, lo que contradice una práctica antigua décadas.
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Teratogenicidad de los fármacos anticonvulsivos.
En algunos libros de medicina y una
revisión han dudado de que los anticonvulsivantes
tomados durante el embarazo tienen más efecto
teratogénico que la propia epilepsia. Tras un gran estudio observacional 12-4-2001, se encontró que, contrariamente a
esta posición, un examen sistemático de los niños, reveló que los anticonvulsivos durante el embarazo aumenta el
riesgo de malformación fetal.
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Naltrexona para tratar el alcoholismo. La
naltrexona es un antagonista de los receptores opiáceos que está aprobado por
la FDA para el tratamiento de la dependencia del alcohol, aunque su eficacia es
incierta. Se publicó el 13-12-2001 un estudio
multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, en el que la naltrexona utilizada como un complemento al tratamiento
psicosocial estandarizada no tuvo ningún efecto significativo.
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La antibioterapia en mujeres diabéticas con bacteriurias
asintomáticas. A diferencia de Europa, en los Estados Unidos, varios grupos
recomendado el tratamiento de la
bacteriuria asintomática entre las mujeres con diabetes. Un ensayo aleatorio publicado
(14-11-2002) encontró que esta práctica
conduce a un uso mayor de antibióticos,
y no reduce las complicaciones ni mejorar el tiempo de infección sintomática.
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En Fibrilación auricular, controlar ritmo versus
frecuencia. Muchos médicos tratan a los pacientes con fibrilación auricular con
caros medicamentos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal. Si bien este
enfoque tiene una razón fisiológica, y mejora algunos criterios indirectos de
valoración, no se ha demostrado que mejora la supervivencia. El estudio AFFIRM (5-12-2002) demostró que una estrategia de
control de la frecuencia produjo resultados similares respecto al mortalidad, y
un menor número de reacciones adversas a los medicamentos.
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El uso d cubiertas impermeables en los colchones
para pacientes con rinitis alérgica. El
encierro de la ropa de cama con fundas impermeables ha sido ampliamente recomendado
para el tratamiento de la rinitis alergica. Estas recomendaciones son parte de
un esfuerzo para reducir la exposición a los ácaros del polvo. El 17-7-2003 se
publicó un estudio que evaluó esta recomendación mediante la asignación al azar
279 pacientes con rinitis alérgica y cubiertas
impermeables vs permeable. Hubo una reducción en la emisión de alérgeno de
colchones en el grupo impermeable a pero ningún efecto sobre los resultados
clínicos.
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Utilización en postmenopaúsicas de estrógenos y
progesterona para reducir riesgo cardiovascular .Estudios observacionales habían
sugerido que la sustitución hormonal
postmenopáusica disminuiría la enfermedad coronaria. Un estudio de mujeres posmenopáusicas asignadas
al azar a estrógenos / progesterona
versus placebo para evaluar esta afirmación después de un año de seguimiento,
no se encontró la protección cardiaca y el riesgo de cardiopatía coronaria fue
potencialmente elevada en el primer año de uso.
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La utilización de folatos para reducir la
reestenosis del stent. Anteriores estudios
habían sugerido que la terapia
con folatos (ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12) reducian los niveles de
homocisteína, y con ello se disminuía la
velocidad de la aterosclerosis coronaria. Uno de tales estudios encontró que el tratamiento con ácido fólico
reduce la tasa de reestenosis después de la angioplastia coronaria lo que llevó
a algunos intervencionistas a adoptar el uso de esta terapia. Pero un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con
placebo llevado a cabo en Alemania y los Países Bajos mostró que, contrariamente
a hallazgos anteriores, la terapia de folato en realidad aumentó la tasa de
reestenosis y la necesidad de repetir la revascularización del stent .
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Clopidogrel frente a aspirina mas esomeprazol para
prevenir ulcus hemorrágico. La Asociación Americana del Corazón a los pacientes
que han tenido sangrado gastrointestinal, recomiendan usar el clopidogres como
alternativa a la aspirina o bien asociar a esta esomeprazol u otro IBP. Si bien
las directrices tratan ambas estrategias
como equivalentes, un estudio (20-1-2005) mostró que la aspirina más
esomeprazol fue muy superior a clopidogrel en la prevención de la ulcera hemorrágica.
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Intervención coronaria percutánea frente a cirugía
bypass en enfermedad multivaso. Intervención coronaria percutánea (PCI) se ha
utilizado cada vez más para tratar la enfermedad de múltiples vasos, pero pocos
ensayos compararon las dos estrategias para esta indicación. Este estudio
observacional encontró que CABG (Coronary-Artery Bypass Grafting) sigue siendo superior a la ICP con stent para
el tratamiento de la enfermedad de múltiples vasos en una gran cohorte de nuevo
estado de Nueva York.
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La fitoterapia con serenoa repens en el tratamiento
del adenoma de próstata. La palma enana americana es utilizado ampliamente en
todo el mundo para el tratamiento de la hiperplasia de próstata y se recomienda
comúnmente como una alternativa a los medicamentos aprobados por la
Administración de Alimentos y Drogas. En un estudio doble ciego, 225 hombres
mayores de 49 años que tenían síntomas moderateto graves de la hiperplasia
benigna de próstata fueron asignados al azar a un año de tratamiento con
extracto de Saw Palmetto (160 mg dos veces al día) o placebo. No hubo
diferencia significativa entre la palma enana americana y el grupo placebo en
el cambio en las puntuaciones AUASI (diferencia, 0,04 punto significa,
intervalo de confianza 95 por ciento, -0,93 a 1,01), la tasa de flujo urinario
máximo (diferencia media, 0,43 ml por minuto, y el 95 intervalo de confianza
por ciento, -0,52 a 1,38), el tamaño de la próstata, el volumen residual
después de la micción, la calidad de vida, o los niveles de antígeno prostático
específico en suero durante el estudio de un año.
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Utilidad de suplementos con Ca y Vit D para la prevención
de la fractura de cadera en mujeres postmenopausicas. Estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados sugieren que
el calcio o la vitamina D o ambos pueden reducir la pérdida ósea y reducir el
riesgo de caídas. Sin embargo, en este ensayo clínico (16-2-2006) aleatorizado que involucró a 36.000 mujeres
posmenopáusicas, el calcio con suplementos de vitamina D no redujo
significativamente las fracturas de cadera, y aumenta el riesgo de cálculos
renales.
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La glucosamina y el condroitin sulfato en la
artrosis sintomática de rodilla. Los suplementos alimenticios , la glucosamina
y sulfato de condroitina se ha defendido como opciones seguras y eficaces para
el tratamiento de los síntomas de la osteoartritis. En un ECA 1.583 pacientes
con artrosis de rodilla sintomática fueron aleatorizados para recibir 1500 mg
de glucosamina al día, 1200 mg de sulfato de condroitina al día, tanto la
glucosamina y el sulfato de condroitina, 200 mg de celecoxib al día o placebo
durante 24 semanas. La glucosamina y el sulfato de condroitina solos o en
combinación no reducen el dolor de manera efectiva en el grupo total de
pacientes con osteoartritis de la rodilla.
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Intervención coronaria percutánea en oclusión
arterial persistente tras infarto de miocardio. En los pacientes con síndrome
coronario agudo y persistente con oclusión total de la arteria coronaria
relacionada con el infarto después de la hora de la recuperación miocárdica,
hubo un fuerte sesgo a favor de PCI, además del tratamiento médico óptimo (TMO).
En este ensayo clínico aleatorio, pacientes que tenían oclusión total de la
arteria relacionada con el infarto de 3 a 28 días después de un infarto de miocardio
fueron aleatorizados a ICP con stent en comparación con OMT OMT solo. ICP no
redujo la incidencia de muerte, reinfarto o insuficiencia cardíaca, y se
observó una tendencia hacia el exceso de reinfarto durante 4 años de
seguimiento.
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Stent liberadores de fármacos frente a los stent
limpios en pacientes con lesiones complejas. Muchos estudios han demostrado que
las tasas de reestenosis intra-stent
fueron menores con el uso de stents liberadores de fármacos en comparación con
el bare-metal stents. Mientras, la FDA los ha aprobado estos stents como seguros para los pacientes con lesiones sin tratamiento
previo de un determinado tamaño , el uso de stents liberadores de fármacos se
ha ampliado también para el tratamiento de los pacientes más complicados y con mayor
lesions. Este estudio prospectivo mostró que los stents liberadores de fármacos
se asociaron con mayores tasas de mortalidad en comparación con los stents
convencionales en este tipo de pacientes.
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Añadir intervención percutánea al tratamiento médico optimo de la cardiopatía
isquémica estable. Aunque las guías de tratamiento recomiendan en una
aproximación inicial la terapia intensiva médica, la reducción de factores de
riesgo, y la modificación del estilo (la terapia médica óptima) para los
pacientes con enfermedad coronaria estable, la intervención coronaria
percutánea (PCI) era todavía una estrategia de tratamiento inicial común para
los pacientes estables con enfermedad de la arteria coronaria, en el momento en
este estudio fue publicado (4-12-2007), y se encontró que la PCI añadida a la
terapia médica óptima no reducía el riesgo de muerte, infarto de miocardio u
otros eventos cardiovasculares mayores.
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Alternativa de montelukast al tratamiento con corticoides en al asma
bien controlado. Un ensayo controlado
aleatorio mostró que los pacientes con asma que estaban bien controlados con fluticasona inhalado dos
veces al día podrían reconvertirse a la fluticasona una vez al día más
salmeterol sin aumento de las tasas de
fracaso del tratamiento. Sin embargo, el cambio a montelukast produjo un
aumento de las tasas de fracaso del tratamiento y la disminución de control del
asma.
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Aciclovir solo o con prednisona en la parálisis
de Bell. Tanto prednisolona y aciclovir se usa comúnmente, tanto sola como en
combinación para el tratamiento de la parálisis de Bell, sin embargo, la
evidencia de la efectividad de cualquiera de estos tratamientos fue nula. Este
ensayo aleatorio y controlado mostró que mientras que el tratamiento temprano
con prednisolona mejora significativamente las posibilidades de una
recuperación completa a los 3 y 9 meses, no hubo pruebas de un beneficio de
aciclovir tanto en monoterapia, o como un complemento a la prednisolona.
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Añadir ezetimiva a las estatinas para reducir el
colesterol LDL. Es bien sabido que la reducción de LDL reduce
significativamente los eventos cardiovasculares. Esta estrategia de prevención primaria
sólo estaba limitada por los efectos secundarios observados con dosis
crecientes de statins. Se pensó que la adición de un segundo agente, ezetimiba
a la terapia con estatinas podría reducir aún más las LDL, reduciendo así aún
más los eventos cardiovasculares. En el estudio ENHANCE, a pesar de disminución
gradual significativa de LDL, el punto final primario que era la media del
grosor íntima-media de la pared de la arteria carótida no se redujo.
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La metformina en la diabetes gestacional. Tratamiento
de la diabetes gestacional había consistido en modificar el estilo de vida y el
tratamiento con insulina, ya que ha demostrado mejorar los resultados prenatales.
Metformina oral se cree que es favorable para el tratamiento de la diabetes
gestacional, ya que no causa aumento de peso y no se asocia con hypoglycemia.
Su uso se convirtió en polémica debido a la cuestiónde los efectos adversos
perinatales. Cuando metformina se comparó con insulina en un ECA abierto, no
hubo un aumento significativo de las complicaciones perinatales.
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Reducción intensiva de la glucemia en la diabetes
tipo 2. Conseguir Hbina A1C de 7,0% o menos era la pauta la
mayoría de los pacientes con diabetes. El estudio ACCORD (12-6-2008) encontró que un objetivo
HbA1c de menos que 7,0% sostenido durante 3,5 años aumentó mortalidad y no
redujo significativamente mayor eventos cardiovasculares en comparación con un objetivo
más permisivo.
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Cribado con el PSA para reducir la mortalidad
del Ca de próstata. El beneficio en la mortalidad de los exámenes de rutina de
cáncer de próstata mediante el antígeno específico (PSA) sigue siendo objeto de
debate. Este gran ensayo aleatorizado (26-3-2009)
no pudo detectar ningún beneficio en la mortalidad de los exámenes de rutina
entre los hombres estadounidenses.
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Control estricto de la frecuencia cardiaca en fibrilación
auricular. The Heart Association / American Colegio Americano de Cardiología
Sociedad / Europea de Cardiología recomienda el control estricto (frecuencia
cardiaca en reposo <80 latidos por minuto y la frecuencia cardíaca <110
latidos por minuto) para reducir la morbilidad y la mortalidad por fibrilación
auricular, en base a consenso de expertos . Un estudio encontró, que un control de la frecuencia más laxa, (frecuencia cardiaca en reposo <110 latidos
por minuto) no fue inferior en resultados que la estrategia de control estricto y mucho más fácil de
lograr en los pacientes con fibrilación auricular permanente.
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Control intensivo de la tensión arterial en diabetes
tipo 2. El séptimo informe del Joint National Comité para la Prevención,
Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial recomendaba iniciar
el tratamiento la presión arterial en los pacientes con diabetes que tienen
arterial sistólica de 130 mmHg o más. Esta recomendación se basa en la opinión
de expertos, dado el alto riesgo cardiovascular que tienen los pacientes diabéticos incluso a niveles prehipertensos. La Acción
para el Control del Riesgo cardiovascular en el estudio Diabetes (ACCORD) ha probado
a controlar la presión arterial sistólica por debajo de 120
mmHg en comparación con un objetivo por debajo 140 mmHg. El grupo de terapia
intensiva no fue diferente del grupo de terapia estándar respecto al resultado primario, compuesto de eventos
mortales, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular no fatal o muerte
cardiovascular. El tratamiento intensivo redujo el riesgo de ictus en pacientes tratados
intensivamente, pero la reducción del riesgo absoluto fue del 0,21% y además dio lugar a más eventos adversos relacionados con la
terapia.
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Respiración boca a boca en la reanimación cardiopulmonar con compresión
torácica. Casi medio siglo después de proponerse la compresión del pecho y
respiración boca a boca como la reanimación cardiopulmonar rutinaria (RCP), se
han cuestionado los supuestos más fundamentales. Dos ensayos aleatorios en esta
cuestión, muestran que no se obtiene ningún beneficio con la respiración boca a boca cuando respecto a
aplicar sólo compresiones torácicas.
Con fecha 30 de julio pasado, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una nota informativa sobre " Metoclopramida: restricciones de uso, actualización de indicaciones y posología" que por su interés en la practica clínica diaria, paso a resumir en los parrafos mas inportantes de forma literal:
